Dépôt de Document

Ce formulaire est réservé aux assurés du département de la Côte-d'Or.

La CPAM de la Côte-d'Or vous offre la possibilité de transmettre vos documents nécessaires à l'instruction de votre dossier en complétant le formulaire ci-dessous.
Nous vous remercions de conserver les documents originaux en cas de contrôle.
Afin d'assurer un service de qualité :
- Seuls les documents au format PDF sont acceptés. Comment convertir un document en pdf ?
- Seuls les documents lisibles seront exploités, nous vous remercions de vérifier.
- Penser à inscrire votre numéro de Sécurité sociale sur tous vos documents

Les documents suivants ne seront pas traités :

Feuilles de soins (vous devez les envoyer par voie postale ou les déposer en boîte aux lettres d’une agence CPAM)
Déclaration de choix de médecin traitant (vous pouvez demander à votre nouveau médecin traitant de faire la déclaration en ligne depuis son ordinateur, ou bien nous envoyer le document par voie postale)
Demande de prise en charge de cure thermale (vous devez envoyer les documents par voie postale ou les déposer en boîte aux lettres d’une agence CPAM)
Dossier AME (aide médicale de l’état)
Soins reçus à l’étranger (vous pouvez faire la demande en ligne dans le compte ameli )
Documents à caractères médicaux (comptes rendus opératoires, résultats d’analyses…)
RIB (utilisez le service en ligne « changement de RIB » de votre compte ameli ) sauf si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire payante. Dans ce cas uniquement, nous acceptons le RIB par « Dépôt doc ».

Les champs obligatoires sont marqués d'un astérisque (*)

Sujet de la demande *

Vous souhaitez faire une demande d'aide financière:

Si vous n'avez pas encore l'imprimé de demande, vous le trouverez ici.

Ce document est à remplir et à déposer accompagné des pièces justificatives nécessaires.

Numéro de sécurité sociale avec la clef *

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Description(2000 caractères maximum)

Téléverser des documents

Si vous devez ajouter plusieurs documents, merci de les sélectionner tous en utilisant votre touche "CTRL", pour les déposer en une seule fois.
La taille maximale d'un fichier est limitée à 2Mo, la taille totale ne doit pas dépasser 5Mo
Ne transférer que les documents strictement nécessaires au traitement de votre demande
Ne pas transférer de documents médicaux.

Fichiers *

IMPORTANT

Ce formulaire est réservé aux bénéficiaires du département de la Côte-d'Or (21). De nombreux bénéficiaires d’autres départements utilisent ce dernier. Cela entraine des retards de traitement des sollicitations.
Malheureusement ces dépôts peuvent entrainer des retards dans le traitement de toutes les demandes.

Afin d’assurer le transfert le traitement correct des sollicitations, si vous êtes ressortissant d’un autre département que la Côte-d'Or (21), vous trouverez la liste de l’ensemble des caisses primaires d’assurance maladie utilisant le dispositif DEPOTDOC sur cette page